| Selbstauskunft und Verpflichtungserklärung für Beschäftigte zur persönlichen Eignung für den Umgang mit Kindern und Jugendlichen sowie schutz- oder hilfebedürftigen Erwachsenen gemäß § 2 Absatz 1 ABD Teil D, 1a.
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| Name, Vorname | Geburtsdatum |
| Hiermit erkläre ich, dass ich nicht gerichtlich bestraft*) bin wegen der Vollendung oder des Versuchs folgender Straftaten: | |
| □ | Verletzung der Fürsorge- oder Erziehungspflicht (§ 171 StGB) |
| □ | Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung (§§ 174 bis 184I StGB) |
| □ | Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen (§ 201a Absatz 3 StGB) |
| □ | Misshandlung von Schutzbefohlenen (§ 225 StGB) |
| □ | Menschenhandel (§§ 232 bis 233a StGB) |
| □ | Menschenraub, Verschleppung, Entziehung Minderjähriger oder Kinderhandel (§§ 234 bis 236 StGB) |
| □ | Ich wegen folgender oben genannter Straftat/-en gerichtlich bestraft*) bin: |
| Straftatbestand: | |
| Datum der Verurteilung/des Erlasses des Strafbefehls | |
| *) Gemeint sind alle rechtskräftigen Strafbefehle oder Verurteilungen im In- und Ausland (dort nach den entsprechenden ausländischen Strafrechtsnormen), die noch nicht getilgt im Sinne des Bundeszentralregistergesetzes (BZRG) sind. | |
| Weiter erkläre ich, dass | |
| □ | ich keine Kenntnis davon habe, dass gegen mich wegen des Verdachts der Begehung einer der oben genannten Straftaten ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren eingeleitet worden ist. |
| □ | wegen des Verdachts der Begehung folgender der oben genannten Straftat/-en gegen mich ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren eingeleitet worden ist: |
| Ich verpflichte mich, meinen Arbeitgeber unverzüglich zu informieren, sobald ich davon Kenntnis erhalte, dass wegen des Verdachts der Begehung einer der oben genannten Straftat/-en gegen mich ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren eingeleitet worden ist. Eine rechtskräftige Verurteilung wegen einer der oben genannten Straftat/-en werde ich dem Arbeitgeber unverzüglich anzeigen. | |
| Ich werde auf Verlangen des Arbeitgebers gegen Kostenerstattung meine persönliche Eignung im Sinne des § 72a SGB VIII durch Vorlage eines erweiterten Führungszeugnisses gemäß § 30a BZRG in regelmäßigen Abständen nachweisen. | |
| Ich bin mir bewusst, dass die Abgabe einer wahrheitswidrigen Erklärung in aller Regel schwerwiegende arbeitsrechtliche Maßnahmen bis hin zu einer fristlosen Kündigung zur Folge hat. | |
| Ort, Datum | Unterschrift |